Endocrino y Pediatra en Madrid

SÍNDROME POST-FINASTERIDA: Visión de un Endocrinólogo (actualizado – agosto 2022)

En enero de 2020, la prestigiosa revista Fertility and Sterility (Factor de impacto 2021: 7.490) publicó un artículo titulado: «SÍNDROME POST FINASTERIDA (SPF): un reto superable para los médicos»PUEDES DESCARGAR EL ARTÍCULO AQUÍ.

En esta revisión, el prestigioso urólogo Dr AM Traish abogaba por:

  1. Conocer y reconocer que los pacientes que sufren del SPF NO son psicóticos ni tienen delirios, como algunos médicos desean etiquetarlos.
  2. Es hora de actuar, y esto requiere el desarrollo de enfoques más eficaces para comprender el mecanismo fisiopatológico del SPF y el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas.
  3. La comunidad médica tiene la obligación no hacer la vista gorda sobre esta condición rara pero debilitante en hombres jóvenes.
  4. Los pacientes con esta afección NO deben ser estereotipados ni estigmatizados por médicos no capacitados ni preparados, debido a la falta de conciencia y conocimiento sobre a este nuevo y raro síndrome.

Mi intención NO es causar alarma social, pero SÏ divulgar sobre los potenciales efectos adversos de los inhibidores de la 5-alfa-reductasa como Finasterida, dutasterida o Saw Palmetto. Esto es muy importante porque cada vez más hombres jóvenes utilizan estos fármacos de forma crónica como prevención/tratamiento de la alopecia androgenética.

MI PRIMERA CONSULTA

En diciembre de 2018 atendí a Óscar (nombre ficticio), un varón de 28 años que venía muy angustiado por una serie de síntomas que asociaba a la Finasterida, fármaco que había estado tomando durante 12 meses para la alopecia por prescripción de su dermatólogo.

Había suspendido el tratamiento hace 10 meses, pero seguía con síntomas que afectaban a su calidad de vida: disminución de la libido, depresión y desconexión «entre su cerebro y sus genitales».

Contaba que había visitado a muchos médicos (dermatólogos, endocrinólogos y urólogos), que había sentido incomprensión en muchas ocasiones, y que se sentía estigmatizado porque todos los colegas terminaban la consulta derivándole al psiquiatra. Él hacía referencia al término SÍNDROME POST-FINASTERIDA (SPF) para explicar lo que le ocurría.

Debo aceptar que mi primera reacción iba en la línea con la de mis colegas, pero quienes me conocen saben que suelo ser empático y evito prejuzgar.  

En ese momento le respondí: «Óscar, es la primera vez que me encuentro con un hombre con los síntomas que me comentas. Revisaré tu caso y buscaré información científica sobre el SPF para intentar ayudarte. Pide cita en un par de semanas» 

Desde que atendí a Óscar en diciembre de 2018 y hasta la actualidad (agosto de 2022) he atendido a cerca de 50 hombres jóvenes de toda España que han estado con finasterida por alopecia y que persistían con síntomas en la esfera física, sexual y psicológica.

ALOPECIA ANDROGÉNICA Y FINASTERIDA

En los últimos años, la alopecia androgénica (caída del pelo, habitualmente prematura, que aparece en personas con predisposición familiar y está en relación con una elevada producción de andrógenos) ha surgido como un problema con gran repercusión psicológica en el hombre. 

La enzima 5-𝛂 reductora (5AR) es la responsable de convertir Testosterona a Dihidrotestosterona (DHT). Y es esta última, DHT, responsable de la alopecia androgénica (Figura 1).

Figura 1. La enzima 5𝛂 reductasa (azul) convierte la testosterona (rojo) en DHT (flecha). La DHT es la responsable de la pérdida de la densidad capilar. FUENTE: www.redenhair.com

Los varones estamos muy interesados en prevenir y disminuir la velocidad de la caída de pelo para prevenir la calvicie.  Para lograr estos objetivos, se pautan fármacos denominados anti-alopécicos. Dentro de este grupo, los fármacos más utilizados son los denominados inhibidores de la 5-𝛂 reductasa (i-5AR). Son miembros de la familia de los i-5AR FINASTERIDA y DUTASTERIDA.

La Finasterida es el i-5AR más utilizado como tratamiento anti-alopécico. Desde el 2010 (Figura 2), y tras la inclusión en ficha técnica de aparición de síntomas en la esfera sexual, física y del comportamiento, el número de reportes de efectos adversos (que pueden llegar a ser persistentes) ha aumentado.

Figura 2. Efectos adversos reportados por usuarios de Finasterida. FUENTE: Harrel MB et al. An evaluation of the federal adverse events reporting system data on adverse effects of 5‑alpha reductase inhibitors. World J Urol. 2020 Jun 28. doi: 10.1007/s00345-020-03314-9. Epub ahead of print

Aunque la mayoría de los hombres que están en tratamiento con Finasterida lo toleran adecuadamente, existen algunos hombres que persisten con síntomas adversos a pesar de suspender el tratamiento. Esta constelación de síntomas (disminución de la libido, disfunción eréctil, disminución de la excitación y dificultad para alcanzar el orgasmo, depresión, ansiedad y alteraciones cognitivas) es lo que se denomina «SÍNDROME POST-FINASTERIDA (SPF)».

El Síndrome Post-Finasterida (SPF) NO ES UN DIAGNÓSTICO (de momento), sino un término que agrupa los síntomas persistentes referidos por pacientes que han estado en tratamiento con Finasterida. Como primer paso, ya el SPF ha sido incluido en la lista de enfermedades raras y genéticas del NIH (Instituto Nacional de Salud de EEUU).

Desde febrero de 2022, un grupo de prestigiosos profesionales (de la Endocrinología, Urología, Medicina Sexual, Psiquiatría, Neurología y Farmacología) consensuaron (a falta de biomarcadores específicos) los criterios diagnósticos del SPF (además de otros cuadros similares asociados a uso de antidepresivos o isotretinoina). En la figura 3 se resumen los criterios del SPF (que son aplicables a otros i5AR como dutasterida y saw palmetto).

Figura 3. Criterios diagnósticos del Síndrome Post-Finasterida (Healy D et al. Int J Risk Saf Med. 2022;33(1):65-76). HAZ CLICK EN LA IMAGEN Y DESCARGA EL PDF.

Según investigadores de los Departamentos de Dermatología y Medicina Interna de la Universidad Northwestern de Chicago (Kiguradze T el al. Persistent erectile dysfunction in men exposed to the 5α-reductase inhibitors, finasteride, or dutasteride. PeerJ. 2017 Mar 9;5:e3020), la incidencia de SPF es de aproximadamente 1.4-3 % (en hombres con dosis de finasteride < 1.25 mg/día), siendo los grupos más afectados los menores de 46 años y exposición al fármaco mayor de 205 días.

Es muy probable que esta cifra esté INFRAESTIMADA por los fallos constatados en la farmacovigilancia post-comercialización de Finasterida (Irwig MS. How routine pharmacovigilance failed to identify finasteride’s persistent sexual side effects. Andrology. 2022;10(2):207-208. doi:10.1111/andr.13122), por lo que a ciencia cierta no conocemos la magnitud del problema.

Recientemente, un estudio de la base VigiBase -Base global de la OMS-  (Nguyen D et al. Investigation of sexual dysfunction linked to finasteride use: a pharmacovigilance analysis. Journal of Urology. Sexual Function/Dysfunction: Medical, Hormonal & Non-surgical Therapy PD20. 1 Sep 2021) se objetivó que el riesgo de desarrollar disfunción sexual con Finasterida era 50 veces mayor (vs. hombres que no lo toman), y que esto era especialmente preocupante en hombres menores de 45 años (65 veces más riesgo).

De hecho los hombres jóvenes que tomaban Finasterida 1 mg por alopecia tenían más riesgo de desarrollar disfunción sexual (33 veces más riesgo) que los hombres que utilizaban finasterida 5 mg por hiperplasia prostática (1.74 veces más riesgo).
Figura 4. Resultados del estudio epidemiológico de la disfunción sexual asociada al uso de finasterida. Nguyen D et al. 2021.

En la Figura 5 se describen los síntomas más frecuentes.

Figura 5. Síndrome post-Finasterida: síntomas más frecuentes. FUENTE: Traish, A.M. The Post-finasteride Syndrome: Clinical Manifestation of Drug-Induced Epigenetics Due to Endocrine Disruption. Curr Sex Health Rep 10, 88–103 (2018).

Estos síntomas se tienden explicar en términos psicológicos (por lo que los afectados refieren sentirse incomprendidos y estigmatizados), pero en los últimos años el conocimiento científico ha avanzado para dar una explicación biológica (desde la epigenética y la endocrinología molecular) de esta entidad. 

En la actualidad, existe evidencia científica que explica parcialmente los mecanismos biológicos involucrados en el desarrollo de los síntomas asociados al SPF: la inhibición de 5AR 2 (isoenzima tipo 2) en el sistema nervioso central y la alteración del metabolismo de los neuroesteroides (Figura 5 y 6). Y se han establecidos mecanismos que explican la asociación entre los i5AR y la depresión (Figura 7).

Figura 5. La enzima 5AR no sólo convierte testosterona a DHT, sino que es necesaria para la conversión de Progesterona (PROG) a Dihidroprogesterona (DHP) en el sistema nervioso central. DHP es el sustrato de muchos neuroesteroides que mantienen la función GABA. Fuente: Diviccaro S et al. Post-finasteride syndrome: An emerging clinical problem. Neurobiol Stress. 2019 Dec 26;12:100209
Figura 6. FINASTERIDA COMO DISRUPTOR ENDOCRINO: inhibe la biosíntesis de neuroesteroides clave y promueve cambios epigenéticos en la expresión génica que conducen asilenciar o atenuar las respuestas fisiológicas. FUENTE: Traish AM. Post-finasteride syndrome: a surmountable challenge for clinicians. Fertil Steril. 2020 Jan;113(1):21-50.
Figura 7. Conexión entre los inhibidores de la 5-alfa-reductasa y el desarrollo de depresión (Saengmearnuparp T et al. The connection of 5-alpha reductase inhibitors to the development of depression. Biomed Pharmacother. 2021;143:112100. doi:10.1016/j.biopha.2021.112100)

Afortunadamente, en los últimos años desde la Dermatología y áreas afines creen que es necesario educar a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios a corto y largo plazo (Gupta AK et al. Finasteride for hair loss: a review. J Dermatolog Treat. 2022;33(4):1938-1946. doi:10.1080/09546634.2021.1959506).

EN RESUMEN:

  • El SPF es una entidad poco frecuente (<3 % en hombres que toman finasterida por alopecia) pero con efectos devastadores en la salud masculina.
  • Aunque a día de hoy no es reconocido como un diagnóstico, en los últimos años se ha ido acumulando evidencia científica que explica parcialmente la constelación de síntomas asociados al SPF, lo que ha permitido establecer CRITERIOS DIAGNÓSTICOS que ayuden en el ámbito clínico a identificar a los hombres afectados.
  • Los endocrinólogos y demás miembros de la comunidad médica tenemos la obligación de no mirar hacia otro lado ante esta infrecuente pero debilitante condición en los hombres jóvenes.
  • Los pacientes con esta afección no deben ser estereotipados o estigmatizados debido a la falta de conciencia y conocimientos relacionados a esta entidad.
  • Debemos seguir investigando para comprender mejor los mecanismos biológicos que contribuyen en la aparición del SPF e identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollarlo y poder ofrecer una respuesta a estos pacientes desde la Medicina moderna.

16 comentarios en “SÍNDROME POST-FINASTERIDA: Visión de un Endocrinólogo (actualizado – agosto 2022)”

    1. G. Pérez López

      Pasa con ambos fármacos: de hecho la dutasterida es más potente que la finasterida, por lo que es plausible que ocurra con dutasterida.
      Saludos,

  1. Interesantísimo su caso Doctor! Unas preguntas, como maneja esos pacientes? Les solicita medición de testosterona y en caso de retornar disminuida les indica tratamiento (asumiendo que ya se ha discontinuado la finasterida?

    1. G. Pérez López

      Muchas gracias. La valoración bioquímica es muy compleja: primero porque la mejor técnica es la LC-MS y no EIA (está última aumenta por reacción cruzada la determinación de andróginos como la dihidrotestosterona) y segundo porque las concentraciones plasmáticas no se corresponden con las presentes en el líquido cefalorraquídeo, por lo que lo más cercano es la determinación de metabolismos directos e indirectos relacionados con la actividad de la 5-alfa-reductasa. El manejo es multidisciplinar e individualizado, ya que el SPF es una constelación de síntomas que son variables en cada individuo. Saludos.

  2. Felicidades por este artículo tan real y tan difícil de escribir por la estigmatización que no sólo afecta a pacientes sino a médicos dentro del gremio.

    Pocos médicos admiten no conocer toda la literatura clínica y decirle al paciente que han de formarse sobre ello antes de darle una opinión. Es inusual y te honra.

    1. Es un estudio muy interesante, y que sigue con la línea de que los efectos adversos de finasterida no solamente están mediados por la inhibición de la 5-alfa-reductasa.
      La PNMT, que es inhibida por finasterida, es una enzima clave en el metabolismo de metabolitos clave en funciones endocrinas y del sistema nervioso central. Sin duda abre posibilidades terapéuticas que se pueden explorar. Saludos,

  3. Muchas gracias por esta magnífica revisión.
    En algún caso se receta finasteride o dutasteride a mujeres con alopecia androgénica.
    Que opina al respecto?

    1. Hay pocos estudios que han explorado los efectos adversos de finasterida en mujeres. En 2015 Fish y colaboradores valoraron en una base de datos estos aspectos específicos y encontraron que 3.5% de los reportes de EA eran de mujeres, con síntomas que pueden encuadrarse en SPF pero también con otros cuadros como cáncer de mama, insuficiencia renal y malformaciones congénitas. Saludos y gracias por su comentario.
      https://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(16)00282-4/fulltext

  4. Hola Doctor, tome ese «veneno» durante todo el 2015 (12meses por alopecia). Luego lo deje por falta de libido, desde ese momento aun suspendiendo el tratamiento mi libido no paro de disminuir lentamente con el tiempo hasta hoy (ademas de dolores inesperados en diferentes partes del cuerpo, ansiedad y algo de depresión), he intentado con todos los productos naturales, vitaminicos, aminoacidos, plantas, etc. nada lo mejoro. Solo me queda inyectarme testosterona y probar, aunque estoy cansado de todo esto… Soy Ing. Quimico, usted tendría algún estudio o paper reciente sobre posibles tratamientos? muchas gracias

    1. Hola. Los efectos de la finasterida pueden ser directos (no mediados por hormonas) o por disrupción endocrina. No hay ningún tratamiento estandarizado sino tratamiento sintomático basados en la fisiopatología y de la evidencia de los últimos años. Un primer paso importante ha sido tener unos criterios diagnósticos que nos permitan tener un grupo más homogéneo de hombres afectados. Le recomiendo valoración endocrinológica. Saludos.

    2. Hola. Los efectos de la finasterida pueden ser directos (no mediados por hormonas) o por disrupción endocrina. No hay ningún tratamiento estandarizado sino tratamiento sintomático basados en la fisiopatología y de la evidencia de los últimos años. Un primer paso importante ha sido tener unos criterios diagnósticos que nos permitan tener un grupo más homogéneo de hombres afectados. Le recomiendo valoración endocrinológica. Saludos.

    1. Muchas gracias. No desaconsejar su uso de entrada, sino que antes la persona tenga toda la información respecto a los potenciales efectos adversos.
      La alopecia androgenética NO es una enfermedad, por lo que la valoración de los beneficios es estrictamente estético sin embargo cada persona tiene que valorar si le compensa los efectos adversos, tomando en cuenta que deben tomarlo toda la vida ya que si lo dejan volverá a caerse el cabello. Saludos.

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